清著名温病和疑难杂病大家叶天士临床经验
（浙医二院国际保健中心名医，首批疑难病会诊中心专家刘华主任中医师；杭州市方回春堂和胡庆余堂中医坐诊专家）
叶天士（～年），江苏苏州人，清代著名温病学和疑难杂病学大家。他一生临诊繁忙，很少著述；以他姓名所传著作均由门人及后裔编辑，《温热论治》和《临证指南医案》为门人顾景文及华岫云等整理编撰。
1，对温热病的贡献
（1）重要开创：首创卫气营血辨证纲领，意味着温热病学说彻底摆脱了张仲景《伤寒论》的束缚，为后世治疗温热病开辟了新的途径。开创温热病的传变规律学说：明确指出温热病邪从口鼻而入，再由外向内侵犯相关卫气营血及与之相关的脏腑经络；“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，由肺卫顺传阳明或逆传心包；更明确提出“卫之后方言气，营之后方言血”的传变规律。明确温热病治疗大法为“在卫汗之可也，到气在可清气，入营尤可透热转气，入血直须凉血散血”，使温热病治疗方法渐趋完善。
（2）承前启后：清代温热病发展到了全盛阶段叶天士是有很大贡献的。但对叶天士有重要影响的人应该是明代著名温疫病学开创先河者吴又可（～年），他也是江苏苏州人，是《温疫论》的作者。叶天士对后来温热病的著名中医学家有重大影响者有吴鞠通、王孟英等。吴鞠通（～年）江苏淮阴人（先祖为安徽人）；他的温热病著作《温病条辨》继承了叶天士的学说，并有所发扬创新，把卫气营血理论体系与三焦理论紧密地结合起来；临床运用桑菊饮、银翘散、白虎汤《伤寒论》、清营汤、犀角地黄汤《千金方》、增液承气汤、青蒿鳖甲汤、三仁汤、安宫牛黄丸等治疗各种不同阶段温热病有着显著效果。叶天士对另一著名温热病学家王孟英（～年）也有重要影响，王孟英为浙江海盐盐官镇人（先祖为甘肃安庆人），后迁居钱塘（今杭州市）；《温热经纬》是他对温热病很有影响的著作，书中所载名方神犀丹、甘露消毒丹等目前临床还在广泛运用。吴鞠通和王孟英对温热病中湿热病的理论创新、临床辨证、治法方药也有着很大的贡献。
2，对疑难杂病的贡献
（1）肝风内动：临床表现头晕目眩、口眼歪斜、语言不利、舌強语謇、肢体震颤、步履不稳、麻木抽搐、半身不遂等中医认为是身体中风肝风内动之证；“风性主动”，风动与肝脏失调密切相关，与脾肾等诸脏也有关系。肝阳上亢化风虚者与肾精不足和肝肾阴虚相关；实者（虚中夹实）为气郁化火伤阴导致阳亢动风；阴血不足、肝失所养也可导致肝风内动，与脾不统血失血或脾失健运不能生血密切相关。治疗大法主要为平肝息风，同时滋养阴精和调补气血及健脾补气。临床在辨证施治基础上重视运用鳖甲、龟板、牡蛎、珍珠母等；同时对前人名方也常加减应用，如医圣张仲景的复脉汤、刘完素的地黄饮子、朱丹溪的虎潜丸、张景岳的济阴煎，但常去其温燥留用滋阴潜阳和阳诸药。
（2）重视胃阴：叶天士十分重视脾胃，尊重李东恒的脾胃学说。对脾胃气虚慢性腹泻、倦怠乏力、纳谷不馨、脘腹虚胀者主张用东恒之治法，调补脾胃元气、升阳举陷，也常使用东恒《脾胃论》名方补中益气汤。但叶天士认为脾胃之中，脾为阴土、胃为阳土。温燥补气助阳适合脾气虚弱；胃有“喜润恶燥”特点，如胃火或胃阴虚绝对不宜使用补中益气汤、四君子汤，异功散等温补脾气之方药。所以对胃阴虚者主张使用玉竹、北沙参、石斛、麦冬等药物，从而补充了东恒脾胃学说之不足，使脾胃理论和辨证施治更臻于完善。
（3）奇经八脉：叶天士重点对冲任督带四脉辨证施治论述详细，对阴维阳维和阴跷阳跷四脉辨证施治论述欠缺。认为冲任督带四脉与肝肾密切相关：冲脉为病主要是气血失和，治疗以疏肝理气调畅气血为主，常用香附、降香、佛手柑、乌药、郁金、延胡索等；同时因为冲脉隶属于阳明胃腑，故常使用通补（胃气宜通降为顺，通降顺了就是补）阳明胃经的方法，如用厚朴、半夏、茯苓等中药。任脉为一身之阴，任脉虚宜补肝肾阴精，常用龟板、鳖甲中药；督脉为一身之阳，督脉虚宜补肾之命火以温阳中药，常用鹿角胶、鹿角霜、淡菜等；总之，补督任两脉之虚证，不宜用草本中药如知母、黄柏、肉桂、附子等。带脉病证主要是肾气不固，常使用北五味子、金樱子、莲肉、芡实等中药收敛固涩下焦肾气。
（4）久病入络：病久引起经络血瘀，尤其是络脉瘀阻为主，从而导致慢性病久治不愈。治疗重视活血化瘀、温通血脉、虫蚁搜剔，常用红花、当归、延胡索、川芎、桂枝、高良姜、姜黄、薤白、全蝎、蜂房、土鳖虫等中药；因为久病人络病情不易收效，常用丸药膏方长期缓慢图之，也常常重视使用医圣张仲景《金匮要略》中的著名祛瘀消癥丸药如大黄庶虫丸和鳖甲煎丸。
（5）扶正培本：扶正培本是中医非常重的一种治疗方法，金元时代以降扶正培本治法更趋完善；如张景岳重视调补先天肾气肾阳肾精，李东恒重视调补后天脾胃，还有的中医学家就“补脾不如补肾或补肾不如补脾”爭论不休。叶天土对前人补肾补脾的扶正培本法也是非常重视且临床运用自如，如张仲景的小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤、附桂八味地黄丸，张景岳的右归饮、左归饮、右归丸、左归丸，李东恒的补中益气汤，儿科专家钱乙的六味地黄丸（实际上就是张仲景附桂八味地黄丸减附子、肉桂）临床也经常运用。叶天士调补肝肾重视用“血肉填精”之品，就是重视使用鹿角胶、鹿角霜、龟板、鳖甲、动物骨髓、淡菜、紫河车等；同时配伍使用菟丝子、枸杞子、沙菀子、肉苁蓉、杜仲、熟地黄等中药；另外调补肝肾十分很重视“静、藏”，所以常使用怀山药、芡实、北五味子、金樱子等收敛固涩防治“肾精外泄、肾气不藏”者；调补肝肾不主张使用刚燥之品如肉桂、附子等，也不主张使用阴寒之品如知母、黄柏等。调补肝肾常常兼顾脾胃；动静、升降相互配合；脾气宜运化宜升，胃气宜通顺下降，肾气宜升宜固，肾阳宜静肾精宜藏；调补肝肾不宜过用填补或壅补之品等等。叶天士以上扶正培本的经验至今对于临床调补方药的运用还有着重要的现实指导意义。（浙医二院刘华主任中医师）
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