明医公开课
第课
李某，女，37岁，年3月初诊。
主诉：脘腹胀满连及胁肋10余日。患者症状每于食后加剧，伴有嗳腐，胃纳少，嘈杂吞酸，口干口苦，不欲饮水。大便干结，2~3日1次。
笔者初诊为肠胃食滞。投以保和丸加鸡内金、青皮、大黄之属。药后大便得畅，但腹胀、胁肋疼痛未解。进一步追问病史，知其情绪急躁，情急时病情加重，得嗳气与矢气则胀减。查舌红苔白、脉弦。
患者一派肝郁脾虚之象，实乃脾失健运，胃失和降。经云：“木郁达之。”故以舒肝气、和脾胃，肝脾同治，以四逆散加减。
处方
柴胡6克、炒白芍12克、枳实9克、
陈皮9克、青皮9克、乌药9克、
沉香5克、砂仁6克、木香5克、
佛手10克、郁金9克、甘草5克
3剂，水煎服。
患者服药后，脘腹胀痛稍有好转，大便正常，继以原方加减，前后进退服药15剂，腹胀终未除。
笔者思，此案肝木乘土，法宗舒肝和胃，以四逆散增损，理论也未不合，何故初有小效而终不效？
一日患者复诊，适逢家父在侧，即请教之。父祥察症情，问其胎产病史，知其产育五胎，且有阴血不足之象。以养血柔肝立方。
处方
生地18克、熟地12克、枸杞子12克、
麦冬10克、北沙参9克、炒白芍12克、
枳实6克、栀子9克、川楝子9克、
黄连3克、甘草3克
3剂，水煎服。
患者药后胀消痛止。前方加炒麦芽、神曲、鸡内金，继服3剂。精神好转，一如常态，病愈。
按
患者产育过多，阴血暗伤，加以情绪易于急躁，肝阴易伤。肝阴虚，必致肝火偏旺，故患者有肝郁脾虚之象，其实质是肝阴不足之故。然治肝须用补，补肝须柔润。大剂滋补，则津液充而木自柔，滋其水而涵其木。
故以生地、熟地、麦冬、沙参以滋阴益液；入山栀、黄连，意在清泄肝胆。由于肝体得柔，肝郁得疏，肝火得泄，可谓药症相对，故病得愈。
总结此案时，家父说；“该病案一是食胀，治以消导；二是气胀，治以疏肝，用香燥之品。须知理气应防伤阴之理。阴伤而腹胀反增。关于患者有口干、口苦之肝火症，实则水亏是本，火炎为标。火曰炎上，炎上作苦。实乃因肝胆脏腑相连，表里相通，肝火上炎，鼓动胆汁上溢，则有口苦之象也。”
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